摘要：目的 探讨肠系膜上动脉（superior mesenteric artery,SMA）来源的替代肝总动脉(replaced common hepatic artery,rCHA)在胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)中的临床意义。方法 回顾性分析2010年1月至2016年1月收治的83例PD患者中3例SMA来源的rCHA的临床资料。结果 3例自SMA发出的rCHA均经胰腺实质上行，经仔细分离后予以保存，术后1例患者出现胰瘘，经治疗后痊愈出院。结论 SMA来源的rCHA发生率低，但损伤后果严重，术前必要的影像学检查及术中仔细、合理的操作可及时发现并避免其损伤。

PD是治疗胰头及Vater壶腹周围恶性病变常用的有效术式，其手术切除范围广，术中需要对肝十二指肠韧带、肝总动脉、腹腔干等淋巴引流区域血管做骨骼化清扫；而十分常见的肝动脉变异增加了手术风险及难度。因肝动脉的变异较多，手术医生对肝动脉解剖变异及术中处理方式的了解有助于更好的制定手术计划，从而减少手术并发症的发生。本文报道2010年1月至2016年1月我科83例PD中所发现的3例SMA来源的rCHA处理情况，现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

83例PD术中，胰头癌60例，壶腹周围癌23例；男61例，女22例；年龄49-71岁，平均年龄53岁。手术方式均采用经典胰十二指肠切除手术。3例rCHA患者中胰头癌1例，2例为壶腹周围癌病人。83例患者中rCHA发生率3.61%，1例rCHA于术前行强化CT检查发现，后行CT血管重建予以明确（图1、2）；另外2例于术中发现。

1.2手术情况

3例患者均行经典的胰头十二指肠切除术，肿瘤未侵犯rCHA，胰肠吻合采用胰肠端端套入式吻合，余手术步骤无殊。术前检查发现的rCHA患者，术中解剖腹腔干只有胃左动脉及脾动脉分支，未见肝总动脉，术中行Kocher切口后将十二指肠降段及胰头向左侧翻起，左手于胰头后方触及胰腺实质内动脉搏动及走行，rCHA向上经胆总管后方进入肝十二指肠韧带上行，在离断胰腺颈部后于胰腺实质内仔细辨别动脉走行，于rCHA起始部解剖，将肝总动脉完整的自胰腺实质剥离，并解剖出肝总动脉全程。另外2例患者因于术中按摸肝十二指肠韧带下段右侧未触及肝动脉搏动，遂解剖腹腔干未见肝总动脉分支，在肝十二指肠韧带内触及动脉搏动，顺动脉走行方向可及其进入十二指肠降段后方组织，考虑为肝总动脉变异，Kocher切口将十二指肠降段及胰头组织向左侧翻起，左手于胰头实质内可触及明显动脉搏动，考虑为rCHA自SMA发出，在切断胰腺颈部后，自胰头后方触及SMA及rCHA的搏动与具体走行，解剖、分离胰腺实质并寻找出rCHA的起始部，然后自动脉起始部解剖变异肝动脉全程并予以确认。

2.结果

3例rCHA患者无出血、胆漏并发症，但1例术后第5天出现引流量增多，腹腔引流液淀粉酶检查持续大于300IU/L，诊断为胰瘘，后经通畅引流及抑酶等综合治疗后康复出院。

3.讨论

研究证实肝动脉变异率较高，而PD术中常见的肝动脉变异主要来自SMA。Michels^[1]将变异肝动脉分为替代肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型。如果肝脏没有其他动脉供应时，此种异位起始的肝动脉便称为代替动脉；若在常见类型的肝左、右动脉以外，还有另一支异位起始的动脉便称副肝动脉。胰十二指肠切除术中有意义的肝动脉变异主要是发自SMA的替代或副右肝动脉及完全起自SMA的rCHA。替代右肝动脉及rCHA损伤后的后果严重^[2]。胰十二指肠术中出现的替代右肝动脉病例已有报道^[3.4]，而对于出现rCHA的病例报道相对较少。

rCHA发生率为1.5-4.0%^[1.5.6.7.8]，术前术中要警惕rCHA的出现，对出现的rCHA要注意其走行。本报告中只有1例于术前检查发现，考虑与外科医师及医学影像人员对血管变异的重视较少忽略了重要血管走行有关。术前动脉血管造影及CT血管成像（computed tomography angiography, CTA）可以明确血管变异情况^[9.10.11]。腹腔干动脉造影和肠系膜动脉造影术可以了解有无变异肝动脉的存在，并能发现其它需要术中一并处理的动脉异常，评估肿瘤的可切除性。CTA相对于动脉造影为无创性检查，可显示胰腺周围血管分布及走行，同时描述血管和肿瘤的关系，对发现变异血管及肿瘤的可切除性有较大帮助。Sung^[12]等在其回顾性研究中将此类变异血管自肠系膜上动脉发出后的行径总结为4种类型，1：经胰腺腹侧上行，2：经胰腺与门静脉之间上行，3：经胰腺实质上行，4：经门静脉后方上行。变异肝动脉的发现需要外科医生认识到这类血管变异的重要性，从而主动发现这类变异血管的存在，术前发现的rCHA可使术者心中有底，术中做到对这类血管的保护，避免术中损伤。术中探查时，未触及肝十二指肠韧带右侧明显的动脉搏动，而胰腺或胰腺上部门静脉后方触及到明显的动脉搏动常提示变异肝总动脉的可能性^[2]。本文中3例rCHA患者术中肝十二指肠韧带右侧均未触及明显动脉搏动，提示PD术中肝十二指肠韧带内肝动脉触摸对发现肝动脉变异有重要意义。

虽然rCHA的发生率低，但损伤后果严重。rCHA的供血范围与正常肝总动脉相同。因恶性肿瘤行PD的病人术前多合并梗阻性黄疸及肝功能损害，术中肝动脉损伤后会影响肝脏血供导致肝脏缺血性损害的发生，如肝坏死、肝脓肿形成甚至肝功能衰竭而影响短期预后^[13]。胆管及其上皮组织主要依赖于动脉供血, 其血供来源于肝动脉大部分终末分支所形成的肝门部胆管周围血管丛；胆管缺血将影响胆肠吻合口血运进而影响术后胆肠吻合口愈合，导致术后胆漏的发生^[14]。rCHA的出现增加了手术难度，术中对变异血管的过度处理会损伤血管外膜，术后胰漏发生时可能引起假性动脉瘤形成甚至破裂，使术后大出血的可能性增大。Castra等^[15]发现PD术后胰瘘风险的增加与手术时间的延长有关，而无预期的血管变异增加了手术难度，术中血管的损伤更是使手术时间延长，增加了术后胰瘘发生的可能性。因此对于术中发现的异常血管应仔细评估，进行细致的解剖性分离, 在辨认清楚后, 再实施保护或离断、切除；如果能尽可能分离而又不影响肿瘤的清除应予以保留。术中血管侧壁部分损伤出血时，在损伤范围较小的情况下，可予以血管缝线单纯连续缝合修补^[16]；对肝总动脉误行切断或对于受到侵犯的而无法分离的rCHA应予以重建^[17]。在手术方式的改进上，近年实行的动脉优先入路首先行SMA和胰腺后被膜剥离，即在没有横断胰腺的情况下，首先将胰头钩突从肠系膜上血管分离；其在胰十二指肠切除PD术中的应用可以避免经典胰十二指肠切除术钩突切除方法对这类变异肝动脉造成的损伤^[18.19]。

总之PD是难度及风险很高的手术；血管变异增加了手术风险及难度，rCHA的损伤会导致灾难性后果；常规术前CTA及血管造影检查有助于发现肝动脉变异，术者应提高对这类变异血管的警惕，对变异血管发生情况的了解可以为术者更好的处理术中突发情况做好准备，术中应仔细分离、保护变异肝动脉，尽量减少损伤以便减少术后相关并发症的发生。